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Valoración de marcadores de exposición al plomo en diagnóstico y vigilancia

1 abril, 2000

J. C. Piola (1); D. Ezpeleta. Revista de la Sociedad de Medicina Legal de Rosario (1998) 7:(7). 2-4

(1) Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños, Rosario
Valoración de marcadores de exposición al plomo en diagnóstico y vigilancia
La fundidora Metal Huasi cerró en 1985 dejando, diez mil toneladas de escoria de plomo al aire libre

Introducción

Los efectos tóxicos producidos por el plomo son conocidos desde hace más de 2000 años y a pesar de ello continúa siendo un importante tema de salud pública en la mayoría de países industrializados (1).

En muchos lugares de trabajo, se utilizan sustancias con plomo que pueden resultar riesgosas para la salud. Todas las industrias en las que se usa plomo pueden presentar riesgos ocupacionales (2). La enfermedad laboral de origen tóxico más frecuente en nuestro medio es la intoxicación crónica por plomo.

Perfil de las intoxicaciones laborales por plomo (ILPb) en Rosario

El análisis de 139 ILPb atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox), entre enero de 1990 y agosto de 1998, inclusive, permiten caracterizar el perfil de estos pacientes: el 99.28% son de sexo masculino y el 78.4% tienen entre 20 y 49 años de edad (33.8% entre 30 y 39 años, 22.3% entre 20 y 29 años, 22.3% entre 40 y 49 años). Se atienden 15 ILPb promedio por año. Respecto al cuadro clínico el 38.13% de los pacientes no presentan síntomas y sólo muestran alteraciones de sus marcadores bioquímicos. El 45.3% presenta síntomas ligeros, el 15.8% moderados y solo 1 paciente presentó síntomas graves (0.72%). En los pacientes sintomáticos las manifestaciones más frecuentes son varias en el 77.9%, predominan los síntomas neurológicos en el 15.1% y gastrointestinales en el 7%. En nuestra revisión resultaron casi excluyentes los trabajadores de fabricas de acumuladores de plomo ácido (129 es decir el 92.8%).

Está descripto que el riesgo de exposición al plomo es particularmente severo en pequeñas industrias que a menudo no emplean a más de 3 o 4 operarios. Esta es la situación de casi la totalidad de las empresas cuyos operarios hemos atendidos.

Los resultados de las primeras determinaciones de laboratorio son:

1. Distribución según el valor de la primera determinación de plombemia en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998.

Plombemia (ug/dl)

#

%

39 o menos

5

3.6

40 a 59

46

33.1

60 a 79

58

41.7

80 a99

22

15.8

100 o más

8

5.8

Total

139

100

El promedio es de 68.4 ug/dl.

2. Distribución según el valor de la primera determinación de actividad de la D-ALA en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998.

Actividad de D-ALA

#

%

19 o menos

26

18.7

20 a 39

64

46

40 a 59

34

24.5

60 a 79

10

7.2

80 o más

5

3.6

Total

139

100

3. Distribución según el valor de la primera determinación de protoporfirina IX en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998.

Protoporfirina IX

#

%

menos de 300

6

4.3

300 a 999

63

45.3

1000 a 1999

37

26.7

2000 a 2999

18

12.9

3000 y más

15

10.8

Total

139

100

El plomo y sus compuestos penetran en el organismo por diferentes vías. Cuando el plomo es ingerido una gran parte pasa a través del intestino sin ser absorbido y se elimina por las heces. El plomo absorbido pasa al hígado y se excreta en parte por bilis. Por ello son necesarias grandes cantidades de plomo para causar efectos por esta vía o bien un mayor período de exposición. En la vía respiratoria, la más importante en ambientes de trabajo, la absorción es mayor si los polvos inhalados están en un fino estado particulado (partículas de menos de 5 micrones). Los síntomas tienden a desarrollarse más rápidamente por esta vía que por absorción digestiva. Hay que considerar que el incremento de la intensidad en el trabajo y por ello del volumen minuto es un factor determinante de una mayor absorción de plomo (4,5). El fumar en el ambiente laboral trae un riesgo adicional. Otros factores a considerar son edad, sexo, estado nutricional, presencia de enfermedades infecciosas y otros factores, como exposición a otros metales. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación crónica por plomo son polimorfas y abarcan prácticamente todos los órganos y sistemas, en particular el sistema hematopoyético, nervioso (central y periférico) y renal. También se pueden afectar el sistema gastrointestinal y cardíaco (6). Se consideran síntomas habituales: pérdida de apetito, anemia, malestares inespecíficos, insomnio, cefalea, irritabilidad, dolores musculares y articulares, temblores, parálisis fláccida sin anestesia, alucinaciones y otros disturbios de la percepción, debilidad muscular, gastritis y alteraciones hepáticas.

Marcadores de exposición

Existen diferentes métodos de vigilancia del plomo en el medio ambiente. Sin embargo, la evaluación biológica de la exposición en cada trabajador es la que ofrece mayor seguridad. Se han realizado numerosas investigaciones para desarrollar biomarcadores de exposición laboral y medioambiental al plomo. Si bien el término biomarcador es relativamente nuevo no lo es esta área de investigación. Ya en 1930 se pudo medir el Pb en fluidos biológicos a través de un método químico colorimétrico poco sensible (7). A finales de la década de 1960 se comenzaron a usar métodos de absorción atómica de "primera generación" que necesitaban volúmenes de muestras biológicas relativamente grandes (7 mililitro) (8). Precisamente fue la escasa precisión de estos métodos lo que llevó a buscar marcadores indirectos de exposición lo que se consiguió con algunas enzimas o substratos de la vía de síntesis del hem. Durante 20 años estos métodos resultaron efectivos y sensibles especialmente en programas de vigilancia. Actualmente y luego de un mejoramiento en la tecnología de la espectrometría de absorción atómica la medición del plomo en sangre ha vuelto a ser el método más confiable y usado para la detección y diagnóstico de la intoxicación con plomo (9-11).

Nosotros usamos tres marcadores en estos pacientes: uno de exposición (plombemia) y dos biomarcadores de efectos sobre la síntesis del hem (medición de la actividad de la delta ala dehidratasa (D-ALA) y medición de la protoporfirina IX) cuyos valores ya se mencionaron.

Debido a su afinidad por varios grupos funcionales, particularmente grupos sulfidrilos, el plomo inhibe enzimas de muchas vías metabólicas. 2 enzimas de la síntesis del hem han resultado de gran utilidad diagnóstica: la D-ALA y la ferroquelatasa o hem sintetasa. La exposición al Pb produce una acumulación de sus substratos, el ácido delta amino levulínico y la protoporfirina, respectivamente. La gran sensibilidad de la D-ALA a la inhibición por el plomo (50% de inhibición con Pb en sangre de 15 ug/dl y mucho mayor con cifras de 30 ug/dl) no nos permite distinguir entre exposiciones moderadas o severas. En esta revisión el 89.2% presentaba inhibición importante de la actividad de la D-ALA, 7.2% inhibición leve y solo 3.6% estaba dentro de valores normales. Junto a la protoporfirina IX nos resulta útil para valorar la coherencia o credibilidad de los resultados y para evaluar la normalización de resultados al finalizar la exposición (habitualmente un año o más).

La complejidad de la cinética del plomo en sangre contribuyó a que su uso como marcador de exposición tuviese cierta resistencia. La mayoría de los investigadores consideran dos vidas medias para el plomo en sangre; una de alrededor de un mes y una segunda de 4 años aproximadamente, que refleja la saturación del almacenamiento en el compartimento óseo. La vida media de eliminación en huesos se considera mayor a 20 años. El plomo sería más útil como un marcador de exposición reciente que para valorar la exposición acumulada a lo largo de la vida. Resulta útil como una guía para determinar la extensión de los tratamientos. Se considera primordial en el tratamiento de la ILPb prevenir futuras exposiciones y es precisamente una de las mayores dificultades en el manejo de estos pacientes. Nosotros establecemos el retiro de la exposición laboral mientras dura el tratamiento con quelantes pero no podemos extenderlo hasta que se normalicen los biomarcadores (el promedio de tiempo fuera de la exposición laboral para valores elevados de plomo en sangre se considera entre 3.4 y 4.4 meses).

Se considera que la terapia con quelantes debe ser instituida en todos los pacientes con niveles iguales o superiores a 45 ug/dl, aún si estuviesen asintomáticos (esto surge de que se considera que los adultos tienen riesgo de desarrollar síntomas y signos con niveles superiores a 40 ug/dl aún cuando se han observado efectos con niveles menores) (12). Utilizamos quelación con edetato cálcico disódico en dosis entre 50 y 75 mg/kg./día por vía endovenosa lenta (diluido en suero dextrosado al 5%) en series de tres días con cuatro de reposo. Pueden ser necesarias entre 1 y 6 series de acuerdo a la gravedad de la ILPb. A veces son necesarios tratamientos más prolongados y alejamiento de la fuente de exposición por largos períodos. A los primeros pacientes atendidos en 1977 le hacíamos mediciones diarias de plomburia durante 5 días de tratamiento. Como a partir del cuarto día la excreción era equivalente a la previa al tratamiento acortamos el mismo a solo tres días.

Si bien existen otras técnicas con tecnología sofisticadas para monitorear la exposición al plomo, como estudios de fluorescencias con rayos K-X en huesos (13) o la medición de isótopos estables no radioactivos del plomo (14) estas aún tienen limitaciones que confinan su uso a estudios de investigación

La nueva Ley de Riesgos de Trabajo Nº 24557 del 13/09/95, normalizada por el Decreto 658 de junio del 96 establece que la responsabilidad de los exámenes periódicos está a cargo de las ART. En el Anexo II se establece un Listado de los exámenes y análisis complementarios específicos de acuerdo a los agentes de riesgo presentes en el ambiente de trabajo. Para el plomo y sus compuestos establece como estudios específicos, la plombemia, protoporfirina eritrocitaria y ácido delta aminolevulínico en orina, con una frecuencia semestral.

Conclusiones

Sabemos que las enfermedades ocupacionales se diagnostican con menor frecuencia de lo que se debiera y muchos padecimientos de origen laboral se atribuyen de manera incorrecta a otras causas. El diagnóstico insuficiente de enfermedades ocupacionales refleja el hecho de que la mayor parte de los padecimientos de esta causa no difiere clínica ni anatomo patológicamente de las enfermedades crónicas relacionadas con orígenes no laborales (15). Por otra parte la latencia prolongada típica entre exposición ocupacional y la aparición de enfermedad es otra barrera para el diagnóstico al igual que el hecho de que la mayoría de los médicos no tienen capacitación adecuada para sospechar la causa laboral como origen de enfermedad.

Resulta destacable considerar que es la enfermedad laboral de origen tóxico más frecuente en nuestro medio y que su incidencia es elevada.

Nuestro aporte tiende a actualizar el conocimiento sobre los distintos marcadores de exposición al plomo y valorar su utilidad.