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Un artículo sobre intoxicación con metanol

12 agosto, 2019
Evitar consecuencias mortales por alcohol adulterado requiere de un tratamiento inesperado. Por Roxana Tabakman. medscape.com. 02/08/19. Recientemente, Costa Rica contabilizó 55 casos sospechosos por intoxicación con metanol, de los cuales han resultado 23 muertes entre junio y julio. Una tragedia ya vivida por países como Ecuador, Nicaragua, Noruega, República Checa, India, Indonesia e Irán, entre otros.Leer también, Dietilenglicol y metanol: unidos por el mecanismo de toxicidad y por los brotes masivos
Un artículo sobre intoxicación con metanol
Estructura metanol
(Sertox)
En Colombia recuerdan la llamada "Boda fatídica" en los años sesenta en Bogotá, donde los novios y varios invitados resultaron afectados por el consumo de licor adulterado.
En Nicaragua, en 2006, 788 personas resultaron afectadas (50 murieron, 15 perdieron la visión) tras ingerir guaro (aguardiente de caña), un preparado de destilado casero que contenía metanol.
Mil personas fallecieron en los años 60 por beber alcohol tóxico en España y en el año 2011, seis adolescentes fueron hospitalizados en Barcelona por haber bebido alcohol de quemar mezclado con refrescos en una pequeña fiesta organizada por ellos.[1]
Acción oportuna"Cuando hay un caso, generalmente hay muchos", sostienen Médicos Sin Fronteras y el Oslo University Hospital en la Methanol Poisoning initiative.[2]
El consumo de bebidas alcohólicas adulteradas con metanol ocurre de forma esporádica en los países que se venden destilados como vodka, pisco, tequila u otros aguardientes ilegales adulterados por motivos económicos, o en países como Irán, donde está prohibido beber alcohol.
El efecto del tratamiento se reduce cuando la atención médica efectiva es tardía y la demora de los pacientes en tener cuidados efectivos influye en la tasa de mortalidad, que en algunos casos excede 30%, con morbilidad significativa para los sobrevivientes.
"Cuando en la bebida hay poco metanol, la toxicidad no se hace evidente porque el propio etílico actúa como antídoto. Si las proporciones superan los límites autorizados empiezan a aparecer fenómenos de intoxicación. El rango para provocar la muerte es muy amplio y varía si está asociado con alcohol etílico, pero se considera una dosis superior a 30 cm3 de alcohol metílico", señalan.
Sin embargo "de 4 a 5 ml de metanol ya son suficientes para producir ceguera", comenta a Medscape en Español el profesor Aldo Sergio Saracco, médico de emergencias y toxicólogo de la Asociación Toxicológica Argentina y director del Observatorio de Salud Pública y Problemáticas de Consumo, en la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Cuyo, en Mendoza, Argentina.
Una embriaguez que no mejoraEl conocimiento limitado sobre la intoxicación por metanol contribuye a que con frecuencia se demore el inicio del tratamiento; 12 a 24 horas después de la ingesta, los síntomas y signos no son específicos, un estado de embriaguez ligero y somnolencia que se confunde con intoxicación etílica. "Los síntomas específicos no aparecen de forma inmediata", explica el profesor Saracco. "El paciente presenta un cuadro que puede simular una borrachera; se hacen las medidas habituales, se controla glucemia, se abriga al paciente, y se mantiene en observación, pero con el transcurso del tiempo, en lugar de mejorar aparecen los efectos tóxicos de metanol".
Entre las 8 y 36 horas pueden aparecer dolor de cabeza, dolor abdominal, vómito y diarrea, respiración rápida, somnolencia, piel pálida, fría y húmeda, pupilas dilatadas que no cambian de tamaño si se acerca una luz a los ojos, y el paciente puede ver destellos luminosos o quejarse de visión borrosa o incluso de ceguera, inconsciencia, convulsiones, edema de pulmón, pulso lento, y presión arterial baja.
"Lo más característico es la visión borrosa, con disminución de la agudeza visual hasta llegar a la ceguera. El ácido fórmico proveniente de la metabolización del alcohol metílico actúa sobre el nervio óptico y la retina. Cuando daña el nervio óptico, la pupila queda dilatada y fija, y la ceguera habitualmente es irreversible", destaca.
El diagnóstico se realiza por sospecha clínica e interpretación analítica, donde se tienen en cuenta el antecedente de consumo de alcohol ilegal y la existencia de otros casos sospechosos o confirmados. "Se corrobora por laboratorio, con el pH sanguíneo en valores muy severos que no se ve en otras patologías que no sean intoxicación por alcohol metílico o glicoles", agrega.
Etilterapia para "engañar" al hígadoLa terapia más indicada es la administración de alcohol etílico. El tratamiento debe iniciarse de forma rápida para evitar que el hígado metabolice el alcohol metílico en formaldehído y ácido fórmico, que son los que provocan la sintomatología.
"Con la etilterapia estamos intoxicando al paciente, emborrachándolo para evitar un mal mayor", señaló el Prof. Sarraco. "El hígado tiene de 10 a 20 veces más afinidad por el alcohol etílico que por el metanol, y al suministrar etanol por vía oral o endovenosa, el metanol que no es metabolizado se excreta por la orina". En los casos más severos esto puede demorar hasta 35 horas.
Para saturar el hígado, el alcohol medicinal (no se administra bebida alcohólica) debe ser administrado em concentraciones determinadas, en función del peso del paciente. La dosis es de 1 ml/kg de alcohol absoluto, diluido a 50% para usar por vía oral, y a 5% o 10% para la vía endovenosa. Pacientes alcohólicos requieren dosis mayores.
Existe otra terapia, 4 metilpirazol o fomepizol, que "es la terapia ideal, porque inhibe las dos enzimas que metabolizan el alcohol. Pero en muchos países, como Argentina, no está disponible, y cuando lo está, es cara, y como no es de uso frecuente, no hay siempre un estocajepermanente", señala.
Además del tratamiento de soporte suele administrarse a los pacientes bicarbonato, pero usualmente solo pospone los síntomas que únicamente se evitan con antídotos. Como coadyuvante se administra ácido fólico, que ayuda a metabolizar el metanol para que disminuya su acción tóxica.
En algunos casos, para remover el metanol y el ácido fórmico, es necesario someter al paciente a hemodiálisis.
PrioridadesLa mayoría de los brotes ocurre en regiones con recursos limitados, con lo que uno de los desafíos es hacer el mejor uso posible de los mismos. Por este motivo, recientemente un grupo de 22 expertos de varios países (Estados Unidos, Irán, Australia, Noruega, Reino Unido, India y Republica Checa, Estonia, Francia y Bélgica) convocados por el Dr. Hossein Hassanian-Moghaddam, de la Tehran University of Medical Sciences, en Teherán, Irán, definieron las mejores prácticas de tratamiento adaptadas a cada situación.[3] El objetivo fue crear un consenso para guiar las decisiones y procesos en caso de un brote de intoxicación por metanol (ver tabla).
La discusión se basó en series de casos que tuvieron una mortalidad de 5% a 83% (categoría 1: pH 7 y alerta: mortalidad [5%]; categoría 2: pH 6,74 – 6,99 y alerta: mortalidad [14%]; categoría 3: pH < 6,74, y alerta, o pH 6 – 74 – 6,99 y coma: mortalidad [52%]; categoría 4: pH < 6,74, y coma: mortalidad [83%]).
Tabla. Declaraciones de consenso de expertos sobre el enfoque de un brote de intoxicación por metanol
Acción/DefiniciónNivel de recomendación y grado de evidencia
Brote: aumento repentino del número de casos en un periodo corto (días o semanas) por sobre lo esperado para la población del área. En ausencia de dados, considerar tres víctimas en 48 a 72 horas.Nivel 1D
Notificación a los sistemas de salud y búsqueda activa de casos.Nivel 2D
Uso de nivel de conciencia, pH, PCO2 para triajeNivel 1C
Pacientes con alta probabilidad de intoxicación por metanol durante un brote deben recibir rápidamente un antídoto mientras se hacen más determinaciones.Nivel 1C
En caso que estén disponibles tanto fomepizol como etanol, los pacientes más graves deben recibir fomepizol y los menos graves etanol.Nivel 1D
Recomienda fomepizol (15 mg/kg) para pacientes con intoxicación grave (acidosis, trastornos visuales o coma).Nivel 1D
En vista de la disponibilidad variable y precio elevado de fomepizol, en la elección entre etanol y fomepizol recomiendan el enfoque: «Use lo que tiene».Nivel 1B
Pacientes que requieren tratamiento de antídoto también reciben tratamiento óptimo con bicarbonato, ácido fólico y tratamiento de soporte.Nivel 1D
Priorizar tratamientos de eliminación extracorpórea en pacientes con alteración de la visión, particularmente en la selección de pacientes de misma categoría de riesgo.Nivel 1D
Cuando la necesidad supera los recursos la categoría de riesgo 3 es prioridad para tratamientos de eliminación extracorpórea.Nivel 1D
Cuando haya limitación de recursos, los pacientes más estables pueden ser transferidos; los pacientes de categorías 1 y 2 deben ser prioridad para el traslado.Nivel 1D
El plan para la transferencia de pacientes intoxicados a otros hospitales de la región debe considerar capacidad de camas, distancia de traslado, posibilidad de mantener el tratamiento óptimo durante el traslado, experiencia, disponibilidad de eliminación extracorpórea y resultado esperado.Nivel 1D
Nivel 1: recomendación fuerte (95% de los expertos apoya que los efectos deseables superan los indeseables). Nivel 2: recomendación débil (más de 90% de los expertos apoya con cierto disentir). Nivel 3: recomendación neutral (más de 50% de los expertos, pero menos de 90% apoya que es apropiado en el contexto adecuado). El nivel de evidencia va de grado A (alta calidad) a grado D (calidad muy baja).
Adaptada de Hassanian-Moghaddam H, y cols. Clin Toxicol (Phila) 2019.[3]
Aún en condiciones de buen acceso a los mejores tratamientos, nada supera la prevención, que depende en parte de políticas públicas, y que no se limita a controlar las bebidas alcohólicas.

"En el pasado, esta intoxicación era habitual en Argentina, porque el alcohol de quemar era metanol, y con frecuencia lo bebían personas con alcoholismo. Hasta que el Ministerio de Salud logró que se dejara de vender metanol como alcohol de quemar, substituyéndolo por alcohol etílico desnaturalizado con sustancias que le cambian el sabor y el olor. Así se evitaron las intoxicaciones por beber alcohol a bajo costo, desconociendo los problemas", señala el consenso.

Otras regulaciones importantes afectan a los fabricantes de alcohol metílico que tienen que tener un registro muy estricto sobre a donde se destina el producto. "Es importante también evitar las intoxicaciones accidentales, preservando estos productos tóxicos en su envase original", dice recordando que en un laboratorio bioquímico habían puesto metanol en un envase de edulcorante y uno de los integrantes se intoxicó.

Cuando todas las medidas preventivas fallan, resta iniciar el tratamiento de forma inmediata, identificar el origen del problema y alertar del posible riesgo a quien corresponda para llegar a otras posibles víctimas.

El profesor Saracco ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.