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Tratamiento general del paciente intoxicado agudo

10 febrero, 2004

Dr. Juan Carlos Piola (1)

(1) Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños, Rosario
Para cada intoxicación existen normas o protocolos de tratamientos.
En Toxicología debemos individualizar o adecuar el tratamiento para cada paciente (en forma similar a lo que se hace en farmacología con la individualización de la terapéutica).
Una premisa en este tema que debería resultar obvia:
"Tratar al paciente, no al agente tóxico".
Existen normas de atención prehospitalaria y de admisión a hospitales que incluye todos los cuidados que debe recibir un paciente, como sacarle ropa, alhajas, restringirlo físicamente, etc. Por ello este apunte solo trata de los lineamientos generales de un paciente intoxicado agudo cuando no se sabe que ingirió.

Principios para el Manejo de Intoxicados

1. Identificación del tóxico;
2. Apoyo de los sistemas orgánicos afectados;
3. Bloqueo de la absorción del tóxico;
4. Aumento de la excreción del tóxico;
5. Empleo de antídotos especificos.

Identificación del tóxico

Identificación del tóxico
¿Que es un tóxico?
(Sertox)
Es necesario para poder adecuar el resto de las medidas. Nos orientamos por los antecedentes y el cuadro clínico cuando no se conoce el tóxico. La frase que nos guía es: "el que sabe lo que busca entiende lo que encuentra".A veces es difícil determinar con exactitud y rapidez el tipo de tóxico, incluso cuando son medicamentos llevados a la consulta sin rótulos. La gran cantidad de sustancias químicas, incluidos medicamentos, a las que estamos expuestos hace que sea cada vez más dificil para los médicos identificar los riesgos químicos sin ayuda de Servicios de Toxicología, y a estos a su vez, sin la ayuda de base de datos actualizadas.
El laboratorio ayuda en la confirmación diagnóstica. Es sobre todo importante en los casos en que el nivel sanguíneo determina el tratamiento, por ejemplo, intoxicaciones por salicilatos, hierro, etilenglicol,metanol, metahemoglobinemias, etc. Una vez identificado el tóxico es necesario conocer datos como velocidad de absorción, volúmenes de distribución(Vd), fijación a proteinas, pK, vías metabólicas, y vías de excreción para poder determinar el tratamiento
adecuado.

Apoyo de los sistemas orgánicos afectados

Apoyo de los sistemas orgánicos afectados
(Sertox)
Esto puede ser previo a consideraciones diagnósticas en el caso del mantenimiento de las funciones vitales. En el manejo de la respiración, circulación y alteraciones neurológicas es necesario a veces adecuar las normas generales en intoxicados. Por ejemplo, no usar relajantes musculares como la succinilcolina en intoxicados por COFA, no usar dopamina u otros adrenérgicos en intoxicados con tranilcipromina, tratar de usar medidas específicas para el manejo de las convulsiones como hidraros de carbono en intoxicaciones por hipoglucemiantes, piridoxina en intoxicaciones por isoniacida o levodopa, valorar la necesidad real de usar antibióticos y ver si no están contraindicados con el cuadro tóxico a tratar, etc.
Es destacable la necesidad de observación diagnóstica contínua y de pruebas diagnósticas adecuadas. A veces la atención de los gases en sangre, hematocrito y pruebas de función hepática son más beneficiosas para manejar al paciente que los niveles séricos específicos del tóxico agresor.

Bloqueo de la absorción del tóxico

Bloqueo de la absorción del tóxico
Carbón activado

Depende de las vías de ingreso del tóxico. En la mayoría de los casos (más del 80% de intoxicados agudos accidentales), esta es oral. En este caso el empleo de eméticos es una medida común (ver anexo sobre jarabe de Ipeca). Existe una tendencia actual a usar menos el VP con jarabe de ipeca. Esto se basa no en su capacidad de inducir vómito (que es muy elevada) sino más bien en la capacidad de evacuar cantidades sustanciales del tóxico ingerido. Numerosos estudios ponen en duda precisamente la capacidad de recuperar la sustancia tóxica aún en el caso de su administración precoz.Una alternativa distinta para bloquear la absorción del tóxico es el lavado gástrico (LG), especialmente útil en pacientes comatosos y en salas de terapia intensiva.. Para ambas medidas, la rapidez en el inicio es importante. El período de tiempo en que se pueden extraer tóxicos del estómago es de 4 a 6 horas luego de la ingestión, pero puede ser mayor si existe peristálsis retardada o si existe recirculación entre la sangre y el tubo gastrointestinal. En este ú1timo caso considerar la necesidad de LG periódicos , uso de carbón activado (CA) seriado o lavado intestinal contínuo. Recordar algunas precauciones y contraindicaciones del LG, como:

  • En ingestión de álcalis o ácidos fuertes (riesgo de provocar perforación, especialmente si no se realiza precozmente).
  • Si fuese necesario el LG en intoxicaciones por hidrocarburos (por ejemplo cuando es vehículo de plaguicidas), utilizar sonda con manguito inflable.
  • No realizar LG si hay convulsiones hasta que estas se hayan controlado.
  • Recordar que el exceso de líquidos de LG tiende a aumentar la absorción de tóxicos por acelerar el vaciamiento gástrico.
  • Recordar algunos detalles de la técnica de LG como posición del paciente, sondas a utilizar, etc. Usar alícuotas de no más de 100 a 200 ml de suero fisiológico a temperatura corporal (en adultos). Se suspende el LG luego de obtener por lo menos 2000 ml límpidos.

Guardar siempre el contenido de los primeros LG (importante desde el punto de vista diagnóstico y legal).

Cada vez se tiende a agregar menos aditivos a la solución de LG porque las evidencias de ineficacia se aplican para la mayorla de las sustancias usadas. La excepción a esto lo constituye el CA considerado por algunos como la principal herramienta en las intoxicaciones agudas por vía oral (ver anexo carbón activado).
Son complicaciones del LG neumonía, perforación, sangrado, náuseas, trauma físico y paro cardíaco.
El CA puede usarse como complemento del LG o solo (ver anexo de CA}. Enfatizamos el uso asociado con sorbitol y la ventaja de dosis repetidas (denominada a veces "dialisis gastrointestinal") en intoxicaciones por teofilina o fenobarbital en que disminuye la vida media y los niveles séricos.
Prácticamente no existen evidencias que indiquen que el uso de catárticos influya favorablemente en la evolución del intoxicado agudo. Es un complemento necesario cuando se usa CA por ejemplo sorbitol. Puede usarse sulfato de sodio o magnesio. Este último con precaución en insuficientes renales. La Leche de Magnesia es una suspensión acuosa de hidróxido de magnesio, y se da en dosis de 15 a 60 ml en adultos.
Otra medida terapéutica eficaz puede resultar el lavado intestinal total. Para ello se usan volúmenes abundantes (4 litros) de soluciones de 60 gramos de polietilenglicol por litro y diversos electrolitos (Sulfato, bicarbonato y cloruro de sodio y cloruro de potasio). La administración de este gran volumen de líquido no absorvible da por resultados diarrea acuosa copiosa y eliminación eficiente de los deshechos sólidos del tubo digestivo. Puede resultar útil en pacientes que ingieren tabletas de cubierta entérica, sustancia de liberación retardada, sustancias que no son bien adsorbidas por el CA, etc. Esta técnica la hemos usados en personas transportadoras de paquetes de cocaina en su tubo digestivo (comunmente denominadas "mulas"). No hay que utilizar este método en pacientes con obtrucción intestinal, perforación o megacolon tóxico.
Como síntesis de este punto puede decirse que la recuperación de 30 a 40 % del tóxico ingerido se considera un logro notable.

Aumento de la excreción del tóxico

Aumento de la excreción del tóxico
Riñones…

La diuresis forzada es una medida que ha sido sobrevalorada. Lo máximo que puede aumentar la excreción es al doble, pero esta ventaja suele ser superada por los riesgos potenciales de edema pulmonar y cerebral . Las caracteristicas que debería tener un fármaco para ser efectivamente removido por diuresis forzada son:

a) Que se excrete por orina como droga madre o sus metabolitos.
b) Que tengan un bajo Vd (menor a 1 l/kg)
c) Que tengan una baja unión a proteinas plasmáticas
d) Idealmente que tengan un pK que permitan por modificación del pH urinario utilizar el concepto de trampa de iones.
Con este último punto (la modificación del pH urinario) también se lo ha sobrevalorado. En una revision (1986) se encontró que la alcalinización de la orina ha sido comprobadamente eficiente solo en algunos casos, como medicamentos como ácido acetil salicílico y fenobarbital o plaguicidas como el 2-4-D. La diuresis ácida podría ser útil en intoxicación por fenciclidina, estricnina y anfetaminas, pero debemos recordar que la acidificación urinaria en pacientes intoxicados puede favorecer el desarrollo de rabdomiólisis secundaria a convulsiones o contracciones músculares. Actualmente esta es una medida cuestionada.
El empleo de la hemodiálisis y hemoperfusión también ha disminuido progresivamente , al considerar el riesgo de estos tratamientos y no sólo sus beneficios potenciales. No pueden ser extraídos por estos procedimientos, los tóxicos con Vd muy grandes (antidepresivos tricíclcos, digitálicos, DDT), con extensa fijación a los proteínas plasmáticas (warfarina) o con solo .una pequeña porción del tóxico transformado en metabolitos activos (acetaminofen) . Ejemplos de tóxicos dializables son metanol, etilenglicol, teofilina y salicilatos.

Empleo de antídotos especificos

Empleo de antídotos especificos
Antídotos
(Sertox)

No son necesarios para la mayoría de las intoxicaciones. Por ejemplo casi todas los intoxicaciones por psicofármacos pueden ser manejadas óptimamente con los medidas generales de tratamiento de un paciente en coma. Para otras intoxicaciones el uso de antídotos puede ser esencial. El prototipo de antídoto altamente específico y efectivo es la naloxona, capaz de desplazar a la mayoría de los opiodes de sus sitios receptores en el SNC. En intoxicaciones por COFA es indispensable usar atropina y pralidoxima. En la intoxicacion por cianuro el uso rápido de nitrito de sodio y de hiposulfito de sodio puede salvar la vida. Pueden utilizarse alcohol etílico en la intoxicación por metanol, N-acetilcisteína en la sobredosis de acetaminofen, fisostigmina en intoxicaciones por .anticolinérgicos, flumazenil en intoxicaciones por benzodiacepinas, etc. También son necesarios los quelantes en intoxicaciones por metales pesados (agudas y crónicas ) y los sueros específicos en intoxicación botulinica y accidentes por animales ponzoñosos como arañas, víboras, lonomias, etc. Ver anexo de Antídotos.

Este apunte está limitado en extensión y profundidad. Existen numerosos textos que desarrollan ampliamente este tema.