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Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Envenenamientos por Lonomia

5 febrero, 2005

Hudson Barreto Abella, Joâo Batista Torres, Maria da Graça Boucinha Marques, Alaour Candida Duarte, Elvino Barros

CIT – Centro de Información Toxicológica de Río Grande do Sul – © 1999 – Governo do Estado do Río Grande do Sul – Secretaria da Saúde. Fundaçao Estadual de Produçao e Pesquisa em Saúde – Centro de Informaçao Toxicológica. e-mail: [email protected]. Web site: http://www.cit.rs.gov.br (Traducido al español por la Dra. Adriana Inés Haas, del Programa Nacional de Prevención y Control de Intoxicaciones de Argentina)

Introducción

El objetivo de este manual es la difusión de información y de protocolos de atención de accidentes con larvas de lepidópteros del género Lonomia, popularmente conocidas como taturanas (tata = semejante, rana = fuego).
La razón de esta necesidad se debe al número creciente de registros de accidentes asociado a la preocupación generalizada por parte de los profesionales de la salud de este estado.
Los lepidópteros del género Lonomia se distribuyen en toda América del Sur, América Central y México, no siendo encontrados en otras partes del mundo.
El contacto con larvas de lepidópteros puede producir reacciones alérgicas asociadas a urticaria, edema y hasta fiebre. Algunas especies de la familia Saturniidae, género Lonomia, pueden promover alteraciones clínicas graves caracterizadas por un síndrome hemorrágico.
El primer relato de accidente con Lonomia en Brasil data de 1912. A partir de 1989, en los estados del Sur de Brasil estos accidentes asumieron proporciones considerables.
Relevamientos realizados en Río Grande do Sul demuestran que este agente esta ampliamente distribuido en el Estado

Historia

El primer caso de hemorragia grave atribuido al contacto con la larva de lepidópteros fue descripto en Brasil por Zoroastro de Alvarenga en 1912.
En 1967, Arocha-Piñango y colaboradores describieron por primera vez, en Venezuela, un síndrome hemorrágico producido por larvas de lepidópteros del género Lonomia.
A partir de entonces varios investigadores publicaron estudios relatando estas ocurrencias (Frahia Neto y col. en 1982, describe accidentes ocurridos en Amapá y en el oeste de la isla de Marajó y Duarte y col. en 1989 en Río Grande do Sul).

Epidemiología

En Río Grande do Sul y Santa Catarina a partir de 1989 el problema asumió proporciones considerables con el registro creciente de accidentes con larvas de Lonomia obliqua.
En el año 1997 en Rio Grande do Sul fueron registrados 110 accidentes y en 1998 236accidentes relacionados con larvas del género Lonomia. Estudios Preliminares apuntan que la mayoría de los accidentes ocurren durante el día teniendo el área de las manos y miembros superiores como región del cuerpo más afectada. La mayor frecuencia de accidentes ocurre con pacientes jóvenes. (Gráficos 1, 2 y 3, páginas 9 y 10)

Lonomia

IDENTIFICACIÓN

"Lagarta", "rugas", "mandurovás", "marandovás", "bicho cabeludo" y "taturanas" identifican larvas de lepidópteros vulgarmente conocidas como "borboletas" (hábitos diurnos) o "mariposas" (hábitos nocturnos).
Varias familias agrupan diferentes especies de lepidópteros.
La familia Saturniidae agrupa varias especies del género Lonomia como L.obl!qua, L. electra, L. achelous, Lcynira, Lsubma culata, L. clua cina, L. falcata, Lcircumtans.
La Especie de interés toxicológico, en nuestro medio, es la Lonomia obliqua.

HABITAT

Los lepidópteros del género Lonomia se distribuyen en toda América del Sur, América Central y México, no siendo encontrados en otras partes del mundo.
Larvas de Lonomia ya fueron identificadas en cedro, ipe, higuera del monte, aguacate, duraznero, plátano, araticum, gomero, peral, ciruelo, higuera, entre otras.
Se cree que varios factores son responsables del crecimiento de esta especie en el sur del país (se refiere a Brasil). Entre estos podemos citar: la deforestación, condiciones climáticas favorables, disminución de los predadores, y adaptación de este agente a especies vegetales exóticas al medio.


CICLO BIOLÓGICO

El ciclo de vida de la Lonomia comprende 4 fases: huevo, larva (lagarta), pupa o crisálida y mariposas (hábitos nocturnos).

Huevo

Los huevos de Lonomia poseen forma elipsoide. Son colocados generalmente agrupados en las hojas de los vegetales, variando en cantidad, con una media de 70 huevos. El período de incubación es de aproximadamente 17 días.

Fase Larval (lagartas)

La duración media de esta fase es de tres meses, siendo determinada por variables como temperatura y humedad. Las larvas aparecen generalmente entre diciembre y mayo, y se alimentan de hojas hasta alcanzar 6 a 7 centímetros de largo. En esta fase realizan 6 mudas, después se transforman en pupa. Al aproximarse a la fase de pupa permanecen junto al tronco cerca del suelo.
Las larvas poseen cuerpo de coloración marrón-verdosa con estrías longitudinales marrón oscuro y amarillo-ocre y la cabeza de color caramelo. Tienen hábitos gregarios, durante el día viven agrupadas en los troncos de los árboles y se alimentan de noche. Las larvas poseen espinos ramificados y puntiagudos distribuidos simétricamente sobre el dorso.

Pupa

Las larvas se convierten en pupas en el suelo sobre restos de cultivos, y permanecen en ese estado de latencia hasta noviembre, cuando se transforman en mariposas.
El tamaño medio de las pupas es de hasta 3 cm, tienen un color castaño-rojizo y poseen un cremáster con una extremidad en punta.

Mariposa

Es la fase adulta de las Lonomias, tiene un ciclo de vida aproximado de 7 a 10 días, no se alimentan y no poseen toxicidad descripta.
El ejemplar macho de la mariposa es generalmente menor y posee en la cara dorsal cuatro alas de color amarillo fuerte. La cara ventral es amarillo claro, con pequeños puntos oscuros, poco abundantes. En la región distal de cada una de las alas interiores existen dos puntos bien salientes blancos contorneados de negro.
La hembra tiene la cara de las alas interiores de tonalidad castaño-ceniza. La cara ventral es castaño-amarillenta con grandes manchas ceniza claro.

Acción del veneno

La intoxicación ocurre por el contacto con las cerdas o espículas de la larva. El mecanismo de acción de la toxina aún no está bien esclarecido. Se evidencia actividad fibrinolítica intensa asociada a acción de la plasmina o fibrinolisina. Como consecuencia de esta activación puede ocurrir hemorragia. Existen evidencias de una acción pro coagulante inicial seguida de una fibrinólisis intensa.

Cuadro clínico

Los signos y síntomas en el accidente por larvas de Lonomia, son semejantes a los síntomas provocados por otras ‘lagartas’ urticantes. La manifestación local inicial es de dolor quemante. Puede acompañarse de edema y eritema de intensidad y duración variable, dependiendo del número de cerdas que entraron en contacto con la piel, cantidad de veneno inoculado y características individuales de cada paciente.
Después de un período variable de una (1) a setenta y dos (72) horas, se instala un cuadro de discrasia sanguínea, con aumento del Tiempo de Coagulación (TC) hasta quedar incoagulable; del Tiempo de Protrombina (IP); disminución de la Actividad de Protrombina, y consumo del Fibrinógeno. El sangrado puede ocurrir en las primeras horas después del accidente, pero es más común que el cuadro hemorrágico se instale después de 24 horas.
El síndrome hemorrágico no ocurre en todos los pacientes.
El sangrado se manifiesta por: equimosis, pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas extensas, hematomas de aparición espontánea, provocados por traumatismos o en lesiones recientemente cicatrizadas, hemorragias de mucosas (epistaxis, gingivorragias); intra articulares, abdominales (intra y extra peritoneales), pulmonares, tiroideas y en el parénquima cerebral.
El sangrado puede ocurrir en las más diversas localizaciones anatómicas y la gravedad de las manifestaciones clínicas dependerá de su volumen.
La insuficiencia renal aguda ocurre en 5 a 10% de los pacientes, con fisiopatología multifactorial, pudiendo ser relacionada a hipovolemia por sangrado, hipotensión arterial, depósito de fibrina en los capilares glomerulares, hemoglobinuria (después de hemólisis), productos de degradación celular y la acción directa del veneno en el parénquima renal.
Manifestaciones generales inespecíficas: cefalea, malestar general, náuseas, vómitos, ansiedad, artralgias, mialgias y con menor frecuencia dolores abdominales e hipotensión arterial.

Exámenes de laboratorio

Exámenes de laboratorio Exámenes esenciales

-Tiempo de Coagulación (TC)

Primera medición = 1 hora después del accidente.
Segunda medición = 12 horas después del accidente.


Técnica para determinación del TC

a) La sangre debe ser retirada con jeringa plástica, sin espuma.
b) Distribuir 1 ml en cada uno de los dos tubos de vidrio (13 x 100 mm), secos y limpios. Colocar los tubos en baño María a 37º C o utilizar como fuente de calor la mano.
c) A partir del minuto cinco, y a cada minuto, se retira siempre el mismo tubo para lectura.
d) La lectura se hace inclinando el tubo hasta la posición horizontal. Si la sangre se escurre por las paredes, recolocar el tubo en el baño María. El movimiento debe ser suave para evitar el falso acortamiento del tiempo.
e) El valor del TC será referido a aquél minuto en que la sangre no se escurre más por la pared interna del tubo, cuando es inclinado.
f) El segundo tubo, que permaneció en reposo en el baño, confirmará el resultado
g) Por esta técnica los valores normales para TC varían de 7 a 9 minutos

OBSERVACIÓN:

Los valores de TC varían poco con el diámetro del tubo empleado, pero sufren variaciones con el volumen de sangre adicionada, con el número de inclinaciones del tubo o con la temperatura del baño María.

TC NORMAL
Para el caso de accidentes por animales venenosos se puede considerar:

TC Normal: hasta 9 minutos
TC Prolongado: de 10 a 30 minutos
TC Incoagulable: mayor de 30 minutos

Exámenes generales de laboratorio:

o Tiempo y Actividad de Protrombina
o KPTT
o Fibrinógeno Plasmático

o Plaquetas
o Hemograma, ionograma, glucemia, uremia, creatininemia, LDH, CK, bilirrubinemia, TGO, TGP, y otros a criterio del médico.

Clasificación y tratamiento

LEVE: Pacientes con manifestación local y sin alteración de la coagulación o sangrado hasta 72 horas. después del accidente, confirmado con la identificación del agente.
Tratamiento sintomático (analgésico, evitar salicilatos, compresas frías locales)

MODERADO: Paciente con manifestación local y alteración de la coagulación, o manifestaciones hemorrágicas en piel y/o mucosas (gingivorragia, equimosis, hematoma, hematuria), sin alteraciones hemodinámicas (hipotensión, taquicardia o choque) con o sin identificación del agente.
Tratamiento:
Sintomático: analgésicos (evitar salicilatos), Compresas frías locales.
Específico: seroterapia – cinco (5) ampollas de Suero Antilonómico.

GRAVE: Pacientes con alteración de la coagulación, con manifestaciones hemorrágicas en vísceras (hematemesis, hematuria, ginecorragia, hemorragia pulmonar o intracraniana), con alteraciones hemodinámicas y/o falla multiorgánioa, con o sin identificación del agente.
Tratamiento:
Sintomático: Analgésico (evitar salicilatos), compresas frías locales.
Especifico: seroterapia con diez (10) ampollas de Suero Antilonómico.

OBSERVACIONES: Se debe corregir la anemia a través de la administración de glóbulos rojos sedimentados. Están contraindicados la sangre total y el plasma fresco pues pueden acentuar la coagulopatía por consumo.

Esquema de utilización del suero antilonomico

El suero antilonómico es una solución de lnmunoglobulinas específicas purificadas y concentradas obtenidas por la hiperinmunización de equinos con extracto de cerdas de Lonomia sp.
El suero es provisto por el Instituto Butantán de San Pablo, siendo producido con ejemplares de Lonomia recogidos y enviados desde regiones endémicas. Su producción sigue patrones de calidad dictados por normas internas reconocidas par el Ministerio de Salud.
El producto se presenta en ampollas de 10 ml y debe ser conservado en heladera entre 4 y 8 ºC. El plazo de validez del producto se indica en el envase.
La seroterapia se indicará conforme a la clasificación de gravedad del accidente.
La dosis a utilizar será la misma para niños y adultos. El objetivo del tratamiento es neutralizar la mayor cantidad posible de veneno circulante, independiente del peso del paciente.
La vía de administración recomendada es la endovenosa (E.V.). El suero diluido debe ser administrado en goteo rápido, con estricta vigilancia médica y de enfermería. Las ampollas deben ser diluidas según criterio médico en solución salina o glucosada al 5%, en una proporción de 1:2 a 1:5 y administradas en goteo rápido (5 ampollas en 1 hora; 10 ampollas en 1 hora y 30 minutos). Observar la posible sobrecarga de volumen en los niños y en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.

Esquema de utilización del inhibidor de la fibrinolisis

En ausencia de suero Antilonómico la segunda opción de tratamiento es el uso de inhibidores de la fibrinolisis (ACIDO AMINOCAPROICO). Trabajos comparativos demuestran que el Acido Aminocaproico tiene menor eficacia que el suero.
Administrar el Acido Aminocaproico por vía E.V.;con una dosis de ataque de 30 mg/kg en el adulto, seguidos de 15 mg/kg cada 4 hs en 100-150 ml de solución fisiológica, durante 2 a 3 días o mientras persista el TC alterado. En niños la dosis de ataque será de 30 mg/kg seguida de 15 mg/kg cada 4hs, diluido en 70-100 ml de solución fisiológica durante 2-3 días o mientras persista el TC alterado.

Reacciones a la seroterapia

Pueden ser clasificadas en Precoces y Tardías

Reacciones Precoces (RP)

La frecuencia relatada de RP en el uso de sueros antivenenos es variable. La mayoría de las RP ocurre durante la infusión del antiveneno y en las dos horas subsiguientes. Comúnmente son consideradas leves, pero es conveniente que los pacientes sean observados durante por lo menos 24 horas, para la detección de otras reacciones que se puedan relacionar a la seroterapia.
Los signos y síntomas más frecuentes observados son: urticaria, temblores, tos, náuseas, dolor abdominal, prurito y rubor facial. Más rararamente se pueden observar RP graves, semejantes a la reacción anafiláctica o anafilactoide. En estos casos, los pacientes pueden presentar arritmia cardíaca, hipotensión arterial, shock y/o cuadro obstructivo de las vías respiratorias.
La fisiopatología de las RP aún no se encuentra establecida. Se admite que una gran cantidad de proteínas heterólogas podrían determinar la formación de agregados de proteínas o de inmunocomplejos, activando el Complemento. La activación de este sistema llevaría a la formación de anafilotoxinas que a su vez podrían determinar la liberación de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos, principalmente histamina.

Los siguientes factores pueden favorecer la aparición de RP
a) Las reacciones observadas parecen ser proporcionales a la concentracion de proteínas e inmunoglobulinas y a la velocidad de infusión de los sueros antiponzoñosos.
b) Antecedentes de Atopía.
c) Sensibilización a proteínas del suero de caballo, por utilización previa de algún tipo de suero heterólogo, o contacto anterior con productos equinos.
d) Tipo de antiveneno: las reacciones son más frecuentes cuando son utilizados sueros de baja purificación.
e) La vía de administración: las RP aparecen más precozmente cuando el suero es administrado en "bolo" por vía E.V.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES PRECOCES (RP)

La seroterapia antiponzoñosa no es un procedimiento exento de riesgo, habiendo posibilidad de aparición de RP, semejantes a una reacción anafiláctica.
El Test de sensibilidad cutáneo u ocular no es el más indicado pues presenta baja sensibilidad y bajos valores predictivos de las RP, retardando el inicio del tratamiento específico.

a) Garantizar un buen acceso venoso;
b) Dentro de las posibilidades, es conveniente dejar preparado:
oLaringoscopio con láminas y tubos endotraqueales adecuados a peso y edad.
oSolución Fisiológica (SF) y/o Solución de Ringer Lactato.
oAdrenaLina (1 amp de solución acuosa 1:1000)
oAminofilina(10 ml corresponde 240 mg)

USO DE PREMEDICACIÓN

A criterio médico y precediendo en 15 minutos la seroterapia es aconsejable la administración de antihistamínicos y corticoides según el siguiente esquema:

a) Prometazina (Fenergan; presentación: 2ml = 50 mg).
Dosis: 0.5 mg/Kg
Dosis Máxima: 25 mg/dosis
Vía de Administración: l.M.

OBSERVACIONES: En ancianos y niños la prometazina puede provocar efectos idiosincráticos como agitación psicomotriz, taquicardia, midriasis y rubor facial.

b) Hidrocortisona (Solu-Cortril: frasco-ampolla de 100 y 500 mg)
Dosis: 10 mg/Kg
Dosis Máxima en adultos: 1000 mg
Vía de administración: l.V.

OBSERVACIONES: La Hipotensión arterial, el rubor facial y la vasodilatación periférica, observadas luego de la liberación de histamina son dependientes tanto de la estimulación de los receptores H1 como de los receptores H2. Por este hecho existe la indicación de asociar a la medicación anterior antagonistas de los receptores H2 de la histamina, Cimetidina (Tagamet) o como segunda opción Ranitidina (Zantak):

c) Cimetidina (Tagamet: ampollas de 2m1 = 300 mg)
Dosis Pediatrica: 10 mg/Kg
Dosis Máxima: 300 mg
Vía de administración: E.V.
Diluir la dosis en 20 ml de solución fisiológica (SF) o dextrosa 5%
Administrar por vía endovenosa lenta en 2 a 5 minutos. En niños desnutridos o de bajo peso se puede utilizar microgoteros para la administración EV. de los 20 ml a una velocidad de 60 microgotas por minuto en un período de 15 a 20 minutos.
Dosis para adultos: 300 mg (1 amp) dosis única
Vía de Administración : EV.
Diluir en 20 ml de SF o Dextrosa 5%, vía endovenosa lenta en 2 a 5 minutos

d) Ranitidina (Zantak: ampollas de 2 ml= 50mg)
Dosis Pediátrica: 1.5 a 2 mg/Kg. Dosis máxima: 50 mg
Dosis para Adultos: 50 mg (1 amp) en dosis única.
Vía de Administración; velocidad de Infusión; cuidados en la administración en niños desnutridos y de bajo peso: semejantes a la Cimetidina

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES PRECOCES

El tratamiento preconizado es similar al indicado para reacciones alérgicas y de anafilaxia sistémica.
Una vez controlada la RP grave, la seroterapia antiponzoñoza debe ser reiniciada. El suero deberá ser diluido en SF o Dx5% a razón de 1:2 a 1:5 e infundido más lentamente.

Reacciones tardías

También conocida como ‘Enfermedad del Suero’, ocurre de 5 a 24 días después del uso de sueros antiponzoñosos. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgias, linfadenomegalias, urticaria, proteinuria y hematuria.
Dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clínicas, se puede utilizar un corticoide como Prednisona en una dosis inicial de 1 mg/Kg (máximo 60mg) por 5 a 7 días. La reducción de la dosis diaria debe ser progresiva y a criterio médico.

Informaciones generales

En caso de accidente / IDENTIFICACION DE LAGARTAS;

1. Recoger la lagarta.
2. Enviar para identificación:

Ciudad Institución Dirección Teléfono
Porto Alegre Centro de lnformaçao Toxicológica Domingos Crescéncio, 132 – 8º andar (Oxx51) 223-6110
Porto Alegre Centro de Controle de Zoonoses (Secretaria Municial) Av. Joao Pessoa, 325 (Oxx51) 216 – 8824
Passo Fundo Universidad de Passo Fundo – Instituto de Ciéncias Exatas e Geociéncias Campus 1- Bairro Sao José (0xx54) 316-8345
0xx54 316 -8309
Passo Fundo Hospital Sao Vicente de Paula Servi o de Hemodiálise Rua Teixeira Soares, 808 (0xx54) 311 – 2000
0xx54 311 – 4704
Otras EMATER Prefeitura Munici al    
3. Si ocurre contacto con la larva, procurar asistencia médica inmediata
4. Solicitar información al CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA.

Información general sobre la taturana

– La lagarta es una fase del ciclo de vida de las mariposas.
– La mayoría de las lagartas pueden quemar en la localización del contacto, siendo a veces necesario tratamiento para el dolor y la quemadura.
– Cuando hay un número muy grande de lagartas en plazas, escuelas, comuníquese con la autoridad municipal.
– Infestaciones a nivel residencial, recoger las lagartas, colocándolas en un recipiente con agua y jabón, para exterminarlas.
– Tener cuidado con el uso de insecticidas (pueden causar intoxicaciones)

RECOLECCION DE LAGARTAS – COMO PROCEDER.

– Evitar el contacto directo con la lagarta.
– Para identificación recolectar la lagarta siempre que sea posible viva y entera.
– Recolectar con la ayuda de una pinza. Usar guantes y camisa de manga larga
– Para mantenerla viva, colocar en un frasco, con tapa perforada, juntamente con una muestra de la planta adonde fue encontrada la lagarta.

Centro de información toxicológica

El Centro de Información Toxicológica de Río Grande do Sul presta asesoramiento y orientación técnica en casos de accidentes tóxicos a profesionales de la Salud y al público en general. Posee un equipo multidisciplinario de profesionales (Médicos, Médicos Veterinarios, Químicos, Farmacéuticos, Biólogos, Bibliotecarios) y estudiantes. Funciona con un régimen de atención permanente prestando asistencia telefónica.
En los accidentes relacionados con Lonomia Usted podrá recibir información detallada para auxilio en el diagnóstico, tratamiento, y sobre los locales que disponen de Suero Antilonómico.

Vínculos para ampliar la información

se pueden ver imágenes de lonomia en la página del CIT: http:// www.cit.rs.gov.br