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Laboratorio para intoxicación Alcohólica

1 diciembre, 2001
Médico de guardia en el interior de la Pampa. Paciente al cual la Policia solicita examen médico. ¿óomo investigo intoxicación alcoholica aguda desde el punto de vista del laboratorio? ¿con que material? ¿se necesita una laboratorio especial? ¿hay un protocolo para la investigación?

Le transcribimos un artículo que creemos puede contestarle a vuestras preguntas.
También le recomendamos la lectura de esta página http://webs.demasiado.com/reinaldo/impregnacion_alcoholica.html.
Otro lugar donde puede encontrar más información sobre el tema es
http://www.infomedica.com.ar/info-medica/numero7/INTOXICACION%20ALCOHOLICA%20AGUDA.htm

ESTUDIO SOBRE IMPLEMENTACION DE TECNICAS ANALITICAS RAPIDAS DE TOXICOLOGIA PARA GUARDIAS BIOQUIMICAS Y LABORATORIOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD.
Dr. Federico Andrés Contreras

Trabajo preparado para el DEPARTAMENTO BIOQUIMICO de la SECRETARIA DE SALUD PUBLICA de la MUNICIPALIDAD DE ROSARIO

INTRODUCCION
Si en casi todas las emergencias clínicas es imprescindible el respaldo del laboratorio bioquímico, hay pocas situaciones donde el mismo sea más crítico que en las intoxicaciones agudas; en tales cuadros (caracterizados por un estado clínico grave en una persona sin antecedentes de enfermedad) es necesario conocer, en el menor tiempo posible, qué sustancia es la causante, cuál fue su vía de entrada al organismo, en qué cantidad, y cuánto tiempo transcurrió desde el contacto. Y aunque estos parámetros son usualmente evaluados por los laboratorios especializados en toxicología, las sustancias responsables de la gran mayoría de las intoxicaciones agudas pueden ser determinadas con técnicas susceptibles de ser implementadas en los laboratorios de los distintos efectores de la Secretaría de Salud Pública. Tales técnicas, si bien no tienen la sensibilidad y especificidad analítica de aquellas de referencia, son lo suficientemente prácticas como para ser llevadas a cabo por el profesional bioquímico en el ámbito de una guardia y son perfectamente compatibles con el instrumental del que se dispone en los citados laboratorios, pudiéndose, en muchos casos, aportar información cuali – cuantitativa de importante valor para el diagnóstico y tratamiento del paciente. En el presente trabajo se comentan brevemente algunos aspectos del manejo bioquímico de los cuadros de intoxicación aguda y las muestras requeridas para el mismo, para luego pasar a comentar las sustancias y las técnicas que, a juicio del autor, responden a los objetivos ya enunciados.

ASPECTOS BIOQUÍMICOS DE LAS INTOXICACIONES
Ante un paciente con signos de intoxicación es necesaria una actuación coordinada y armoniosa del equipo de salud; se debe considerar la información disponible sobre la etiología (causas accidentales, iatrogénicas, suicidas…) y factores como edad, ocupación, vía de entrada, grado y tipo de los síntomas para proceder a la búsqueda del agente causante, que en principio estaría orientada hacia las sustancias más frecuentes en nuestro medio, como etanol, monóxido de carbono, salicilatos, metanol, fármacos psicoactivos y drogas de abuso (cocaína, marihuana). Para un correcto estudio de la situación el profesional bioquímico debería tener en cuenta no sólo las acciones de los tóxicos sino la cinética en el organismo, es decir, cómo es la absorción por la vía involucrada, cómo el metabolismo, cómo se elimina, cómo es la distribución tisular, a qué proteínas se liga; el conocimiento de todos estos aspectos es necesario para la discusión del caso con el profesional médico actuante y el establecimiento de la factibilidad de realización del análisis.

La tarea del laboratorio no acaba en la identificación del agente etiológico; dado que la causa de decesos más común de los pacientes intoxicados es la depresión del SNC con las consecuencias cardiorrespiratorias asociadas, como acidosis respiratorias, con hipoxias e hipercapnias, o sea que es primordial vigilar el medio interno y controlar la evolución de los parámetros hematológicos y renales. Posteriormente en el tratamiento es importante monitorear el empleo de los antídotos específicos, como quelantes para metales, atropina y contrathion para
organofosforados, oxigenación para monóxido de carbono, oxigenación y terapia de nitritos para cianuro.

MATERIALES DE ELECCIÓN PARA LA BÚSQUEDA DE TÓXICOS.
La muestra para el análisis toxicológico dependerá del tipo de tóxico sospechado, la vía de absorción, y si la intoxicación es aguda o crónica.
Conviene tomarla apenas el paciente ingresa al servicio, para que los medicamentos y tratamientos que recibe no interfieran en el análisis.

La orina es ideal para hacer controles de exposición a sustancias, pero presenta el inconveniente de que sólo se podrán analizar aquellas que presenten (el tóxico original o más frecuentemente un metabolito del mismo) una vía de excreción renal. En ese caso es suficiente con un volumen de 50 ml de orina, recogido sin conservantes y mantenido en heladera hasta su análisis.

El plasma/suero es la elección en muchas situaciones, ya que se encuentra presente la droga de origen y su nivel está relacionado con el daño, aunque la interferencia por sustancias endógenas es mayor que en la orina. Dejando de lado la alcoholemia (las particularidades de cuya extracción serán analizadas luego) se aconseja extraer 10 ml en un tubo con heparina y un volumen similar en uno seco.

El vómito y el contenido gástrico (sobretodo las primeras fracciones) son muy útiles para el análisis cualitativo ya que no se encuentran metabolitos y en el caso de los plaguicidas el olor proporciona indicios de la sustancia en cuestión, pero sólo se pueden detectar aquellas drogas que hayan ingresado por vía oral y no tengan una velocidad de absorción rápida, y hay que considerar las interferencias producida por los alimentos ingeridos.


ETANOL

Consideraciones generales
Para el análisis del etanol debe tenerse en cuenta que la metabolización es constante y guarda relación con el peso (y la capacidad funcional) del hígado. Oscila en los 10 a 15 ml/hora, o sea que un individuo normal puede depurar hasta 100 µg/kg por hora (equivalentes a una concentración de 0.15 g/l). El alcohol sigue una curva sigmoidea (gaussiana) con el pico máximo entre una hora y noventa minutos cuya altura (o sea, la concentración) depende del tipo de bebida, y entre ocho y doce horas desaparece totalmente de la sangre. De un 5 a un 10 % del alcohol se elimina por sudor, aire espirado y orina; el 90 a 95 % del alcohol es metabolizado por tres sistemas enzimáticos:
el 70 % sigue la vía de la alcohol deshidrogenasa (ADH) citosólica, que tiene la mayor afinidad y que por la que es oxidado a acetaldehído y NADH.
un 20% se metaboliza por sistema de oxidación microsomal (MEOS) que genera acetaldehído y NADPH.
el 10% restante se elimina por la catalasa peroxisomal.
Como resultado del metabolismo hay un exceso de aldehídos y equivalentes de reducción, es decir, aumenta la relación NADH/NAD+, que se evidencia como un aumento de la relación lactato/piruvato.

Recolección de la muestra
La alcoholemia se realiza con sangre; tiene valor legal y no debe emplearse alcohol como desinfectante (ni otras sustancias reductoras si se usa el método de difusión) porque interfieren en la determinación, así que la desinfección debe ser realizada con solución jabonosa, cloruro mercúrico, iodo-povidona. Se puede usar sangre con citrato, EDTA, heparina u oxalato, pero si se emplea el método de la alcohol deshidrogenasa se debe considerar que el fluoruro de sodio, que es un conservante, al mismo tiempo es un inhibidor enzimático que afecta la ADH. Debe anotarse la hora de extracción, y para que no haya generación de alcohol por fermentación de los microorganismos las muestras se conservarán en heladera. Lo mismo se aplica a la orina. Otras muestras susceptibles de analizarse son la transpiración, las vísceras y el contenido gástrico

Niveles de alcohol en sangre
La alcoholemia se mide en g/l, y es la base de la clasificación de la intoxicación alcohólica en cuatro períodos, caracterizados además por las alteraciones del sensorio.

1er. período: 0.1 a 0.5 g/l: se lo conoce como subclínico porque no existen síntomas o signos clínicos, pero las pruebas psicométricas muestran una prolongación en los tiempos de respuesta al estímulo y posibilidad de accidentes.
· 2do. Período: 0.5 a 1.5 g/l: ebriedad ligera, con euforia, verborragia y excitación, pero con disminución de la atención y pérdida de la eficiencia en actos más o menos complejos y dificultad en mantener la postura. Aquí está muy aumentada la posibilidad de accidentes de tránsito, por disminución de los reflejos y el campo visual.

3er. período: 1.5 a 2.5 g/l: excitación, confusión, agresividad, alteraciones de la percepción y pérdida de control.
4to. Período: 2.5 a 3.5 g/l; estupor, coma, apatía, falta de respuesta a los estímulos, marcada incordinación muscular relajación de los esfínteres.
Con niveles mayores a 3.5 g/l hay riesgo de muerte por el coma y el paro respiratorio con afección neumonológica, bradicardia con vasodilatación periférica y afección intestinal.

Métodos de dosaje
a) Difusión en cámara de Comway (según Feldstein y Klendshoj).
En una cámara tipo Obrink se coloca en el compartimiento externo K2CO3, en el medio K2CO3 y la muestra (sangre u orina) y en el interior K2Cr2O7, y luego de un tiempo 10 hs a 25º, 6 hs a 37º, 2 hs a 50º) el etanol pasa a acético y el K2Cr2O7 a Cr3+, que se titula con iodo/tiosulfato. Este método, si bien es económico, presenta interferencias por otros reductores y además es lento y laborioso, ya que demanda por lo menos dos horas de incubación y la necesidad de efectuar una titulación (cuyo punto final es subjetivo, algo crítico en una determinación tan delicada) por lo que no se aconseja su empleo.

b) Enzimático (con equipos comerciales).
Se basa en que la alcohol deshidrogenasa (ADH) cataliza la conversión:

CH3CH2OH + NAD+ à CH3CHO + NADH + H+

reacción que se lleva a cabo a pH 9 y está desplazada hacia la derecha por un atrapante del acetaldehído; el incremento de la absorbancia a 340 es una medida exacta de la cantidad de etanol presente. En realidad todos los alcoholes alifáticos reaccionan con la ADH, pero lo hacen más lentamente que el etanol; la literatura de referencia cita, para concentraciones similares y siendo la respuesta para el etanol 100%, butanol 18% para el butanol, 3% etilenglicol, 1% metanol y 0.2% para la acetona. La comparación con el método de referencia (cromatografía gaseosa) tiene una correlación de 0.98.
Se trata, pues, de un método rápido y confiable que puede realizarse en los autoanalizadores del Departamento Bioquímico (Vitalab Selectra I y II, Targa BT-3000) con equipos comerciales (Abbott, Boehringer, Merck, Randox, Sigma…) de los que dependerán las condiciones particulares y el costo.