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Intoxicaciones con Evolución Letal (IEL) Atendidas en Rosario entre 1990 y 1999

1 julio, 2001

J. C. Piola (1); D.B. Prada (1); M. Evangelista (1); B. Cagna (2). Revista Médica de Rosario,enero-junio2001, 67(1), 19-24.

(1) Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños, Rosario
(2) Departamento de Estadística, Hospital de Emergencias "Clemente Álvarez", Rosario

Resumen

Introducción: Si bien los datos sobre letalidad reportados por los Centros de Intoxicaciones son pobres indicadores de su real incidencia, constituyen una adecuada y confiable fuente de información epidemiológica. E1 objetivo de este trabajo es mostrar las intoxicaciones con evolución letal (IEL) atendidos en el SERTOX, entre 1990 y 1999, para poder comparar con datos similares de otros Centros de Toxicología del país.
Material y Método: E1 material está constituido por las 20 historias clínicas de IEL atendidas en forma personal por el SERTOX entre 1990 y 1999. El método de
e recolección de datos es a través de fichas individuales y proceso por computadora. En el procesamiento estadístico se usa el ?2 de Pearson.
Resultados: E1 60% (12) de las IEL son de sexo femenino y las edades de mayor incidencia son: de 10 a 19 años (35%) y de 60 a 69 años (20%). Predominan las motivaciones intencionales (14 suicidios y 1 adicción). Las no intencionales son 2 errores de medicación, 1 intoxicación alimentaria, 1 accidente medioambiental y 1 iatrogenia. No se encuentran diferencias en cuanto a la distribución según el día de la semana. Se observa que 16 de las 20 IEL ocurren en los meses de abril (5), junio (4), septiembre (4), y febrero (3), y que durante los primeros cuatro años (1990/1994) fueron atendidos 75% (15) de los pacientes. En cuanto a la hora, 65% ocurren entre las 20 y las 14 horas con dos picos: de 20 a 22 horas y de 08 a 14 hs. E1 60% consulta con una latencia de hasta 4 hs. Trece IEL son por no medicamentos (69.23 % son plaguicidas organofosforados), 5 por sustancias medicamentosas (40% mezcla de medicamentos) y dos por sustancias complejas (una mezcla de vino, fluoruro y Protavita, y otra de Lexotanil, Rohypnol y cianuro). En el 95% de los casos la vía de exposición es la oral. El 75% presenta varios síntomas, 15% síntomas neurológicos, 5% respiratorios y 5% dermatológicos.
Conclusión: Este estudio comparativo nos permite observar las tendencias de las IEL en el tiempo y contribuye a mejorar el conocimiento de las mismas, adecuar normas de atención y establecer pautas de prevención.

Introducción

Los Centros de Intoxicación han demostrado ser una fuente adecuada y confiable de información epidemiológica sobre datos de letalidad, a pesar de que son pobres indicadores de la incidencia real del total de los casos. 1
El objetivo de este trabajo es mostrar las intoxicaciones con evolución letal atendidas en el SERTOX, entre 1990 y 1999, para comparar con datos similares de otros Centros de Toxicología del país (Según se decidió en la Reunión Nacional de Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica -CIAAT-, realizada en Córdoba en el mes de mayo de 2000)

Material y Método

El material está constituido por 20 historias clínicas de pacientes intoxicados con evolución letal (IEL) atendidos en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999. Se analizan los siguiente datos: edad, sexo,
hora, día y mes en que ocurrieron las intoxicaciones, latencia hasta la consulta, motivación, tipo de tóxico, cantidad, vía de intoxicación y síntomas predominantes en el cuadro clínico.

El método de recolección de datos es a través de fichas individuales e ingreso en una base de datos en computador
a. En el procesamiento estadístico se usa la prueba del Ç_ de Pearson.

La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done, modificado: 2

Cantidad

Comp. o gránulos

Líquido

Escasa

Hasta 5

1 trago

Regular

Hasta 10

2 y 3 tragos

Abundante

Más de 10

4 y más tragos

Resultados

Tabla I. Fecha, edad, sexo, procedencia, hora, latencia en horas o días, motivación tipo de tóxico de 20 pacientes con IEL atendidos en forma personal, SERTOX, Rosario, 1990/1999

#

Fecha

Edad

Sexo

Origen

Hora

Lat.

Motivación

Tóxico

1

Mar-90

63

F

Alvear

9

1,3

Suicidio

Parathion

2

Abr-90

68

M

Rosario

07:30

3

Suicidio

Fenitrothion

3

Jun-90

65

F

Rosario

08:30

3

Suicidio

Parathion

4

Jun-90

27

M

Rosario

13

1

Suicidio

Parathion

5

Nov-90

37

F

Rosario

23

2

Suicidio

Parathion

6

Feb-91

62

M

Carreras

22

4,3

Suicidio

Parathion

7

Feb-91

16

F

Rosario

12

2,3

Suicidio

Bromazepam, flunitrazepam, cianuro

8

Mar-91

43

F

Sastre

21

12

Alimentaria

Botulismo

9

Jun-91

51

M

Cda. de Gómez

8

6

Error de medicación

Parathion

10

Jul-93

22

F

V. Gob. Gálvez

21

7

Suicidio

Glibenclamida + isoxuprina

11

Sep-93

80

F

Rosario

9

1,3

Suicidio

Parathion + Kaotrina

12

Sep-93

16

M

Zaballa

97

Accidental

Misilº

13

May-94

2 días

M

Rosario

150

4,3

Error de medicación

Sulfato de cobre y zinc

14

Abr-94

19

M

Rosario

24

2,3

Suicidio

Vino + fluoruro + protavita

15

Sep-94

11

F

Rosario

S/C

S/C

Suicidio

Plaguicida fosforado

16

Feb-95

17

F

Rosario

13

1

Suicidio

Parathion

17

Jun-96

35

M

Marcos Juárez

19

72

Adicción

Cocaína

18

Sep-97

14

F

Rosario

12

14

Suicidio

Carbamacepina + fenobarbital

19

Abr-99

43

M

Soldini

16:30

2

Suicidio

Lamdacialotrina

20

Abr-99

16

F

Rosario

Subaguda

Iatrogenia

Lamotrigina + valproato – Metilamina del ácido diclorobenzoico (herbicida)


Tabla II
Distribución según edad y sexo en 20 pacientes IEL atendidos en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999

Edad

Femenino

Masculino

Total

%

0 a 9 años

0

1

1

5

10 a 19 años

5

2

7

35

20 a 29 años

1

1

2

10

30 a 39 años

1

1

2

10

40 a 49 años

1

1

2

10

50 a 59 años

1

10

1

5

60 y más años

3

2

5

25

Total

12 (60%)

8 (40%)

20

100


Tabla III
Descripción de motivación y sexo en 20 IEL atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999

Motivación

Femenino

Masculino

Total

%

Suicidio

9

5

14

70

Error de medicación

1

1

2

10

Accidental

1

0

1

5

Iatrogenia

0

1

1

5

Adicciones

0

1

1

5

Alimentaria

1

0

1

5

Total

12

8

20

100


Tabla IV
Distribución según la cantidad de tóxico en 20 IEL atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999

Cantidad

%

Escasa

2

10

Regular

2

10

Abundante

10

50

No determinada

6

30


Tabla V
Distribución según la vía de intoxicación de 20 IEL atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999

Vía de Intoxicación

Cantidad

%

Oral

19

95

Más de una vía

1

5

Total

20

100


Tabla VI
Distribución según los signos de 20 IEL atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 – 1999

Signos

%

Varios

15

75

Neurológicos

3

15

Respiratorios

1

5

Dermatológicos

1

5

Total

20

100

Discusión

Se analizan en éste trabajo 20 consultas por el IEL, atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999. El perfil de los pacientes se conforma con los siguientes datos:

Sexo: femenino en 12 (60%) y masculino en 8 (40%)
Edad: los dos grupos más frecuentes son de 10 a 19 años (7 pacientes) y de 60 y más años (5 pacientes). No existe relación entre edad y sexo (p>0.05)
Motivación: Predominan las motivaciones intencionales (14 suicidios y 1 adicción) Entre las motivaciones no intencionales 2 son errores de medicación, 1 intoxicación alimentaria 1 accidente medioambiental y 1 iatrogenia. No existe relación entre motivación y sexo (p>0.05), pero en los suicidios la mayoría son mujeres.

Procedencia: 11 pacientes provienen de Rosario (55%) y 9 de localidades cercanas, no encontrándose relación entre la procedencia y el tipo de tóxico utilizado (p>0.05) En total de 3490 consultas atendidas en forma personal en ese período en el SERTOX, el 85% corresponden a Rosario y el resto a otras localidades.

Tiempo: 16 ocurren en 4 meses (abril, 5; junio, 4; setiembre, 4; y febrero, 3), 15 (75%) ocurren en los primeros 5 años (1990/1994) El 65 % ocurre desde las 20 a las 14 horas, con 2 picos: de 20 a 22 horas y de 08 horas a 14 horas. El 60% consulta con una latencia de hasta 4 horas. No se encuentra relación entre IEL y día de la semana (p>0.05)

Tóxico: 12 son plaguicidas: 10 organofosforados (incluye 8 Parathion, 1 Parathion más kaotrina y 1 fenitrothion), 1 herbicida y 1 piretroide.
1 botulismo
1 droga de abuso (cocaína)
4 medicamentos: 2 mezclas de anticonvulsivantes -lamotrigina + valproato y carbamacepina + fenobarbitrl-, 1 mezcla de glibenclammida + isoxuprina y 1 medicación de uso externo: sulfato de cobre y zinc.
2 complejos (mezcla de medicamentos y no medicamentos): vino + fluoruro + protavita, y 1 Lexotanil ® (bromazepam) + Rohypnol ® (flunitrazepam) + cianuro.
El Parathion es el tóxico más involucrado como causa d muerte en nuestros Registros. El segundo grupo son las mezclas.
En 14 pacientes se pudo determinar la cantidad de tóxico siendo abundante en el 71 % de los casos.
Cuadro clínico: La vía de ingreso del tóxico es oral casi siempre (95%). 15 pacientes presentan cuadros multisistémicos, en 3 predominan síntomas (en 1, respiratorios, y en otro dermatológicos)

Los centros de Intoxicaciones han demostrado ser una fuente adecuada y confiable de información epidemiológica sobre datos de letalidad, a pesar de que son pobres indicadores de la incidencia real del total de casos. 1 Entre las funciones primarias de estos centros encontramos: proveer recomendaciones para el manejo de intoxicaciones tanto a la población general como a los profesionales de la salud, e incrementar los conocimientos acerca de los riesgos de las intoxicaciones. Otra de sus funciones es la recolección de datos epidemiológicos, que sirven para programar estrategias de educación preventiva, guías reinvestigación clínica y entrenamiento directo. Los sistemas de vigilancia son un instrumento para identificar los riesgos y las tendencias de las intoxicaciones
Y reunir información a través de redes de centros de intoxicaciones. 3
La determinación de la letalidad es cuantitativa e inequívoca, por lo tanto útil para seguir el nivel y la magnitud de la potencia de una sustancia. Provee una medida de comparación entre muchas sustancias cuyos mecanismo y sitios de acción pueden ser marcadamente diferentes. Además, la tasa de letalidad representa una base útil para calcular la frecuencia de las intoxicaciones4
En los datos aportados sobre letalidad por los Centros de Toxicología influyen varios factores difíciles de valorar, tales como si la exposición es una sustancia de acción rápida o no, o tóxicos difíciles de tratar, o que ocurre con mínima participación del huésped, como el caso de la intoxicación por monóxido de carbono, etc.
Al respecto en esta revisión sólo consideramos las consultas personales, es decir, no incluimos la información sobre letalidad de consultas telefónicas ni tampoco consideramos los pacientes que ingresan fallecidos a os servicios de emergencia. Hemos desechado también los casos letales de pacientes por los que fuimos consultados, y cuya evolución no pudimos seguir. 5 Para conocer la incidencia real del total de casos serían necesarias otras fuentes de información como registros de defunción y/o, en nuestra ciudad, el Instituto de Medicina Legal. Sabemos que el perfil de casos letales por tóxicos en el Instituto de Medicina Legal de Rosario difieren de los de nuestro servicio, a través de datos no publicados de esa fuente. En los datos aportados sobre letalidad por los Centros de Toxicología no sólo influye la toxicidad de algunas sustancias (como el Parathion) sino la eficacia de las medidas terapéuticas disponibles y otros factores que influyen en la evolución desfavorable de una intoxicación, como la latencia hasta el momento de atención. Un ejemplo ilustrativo puede resultar la intoxicación con monóxido de carbono que provoca numerosas muertes en nuestro medio (probablemente sea la principal causa tóxica de muerte) pero si el paciente es encontrado con vida y derivado a un servicio de emergencia casi siempre evoluciona favorablemente. Al respecto en 1994 los reportes de los Centros de Toxicología de los Estados Unidos de muertes por monóxido de carbono fueron 38, y las estadísticas vitales reportaron 582 muertes por esa causa en 1990. 1
En la evolución de éstas situaciones jerarquizamos la motivación. Los resultados de esta revisión están influenciados por la elevada incidencia de suicidios (14 pacientes), por lo que el perfil de las IEL coincide con el de pacientes suicidas atendidos en nuestro servicio: la mayoría son mujeres y dos grupos erarios principales: adolescentes, y pacientes ancianos (60 años o más años), que consultan o son llevados a la consulta tardíamente (latencia promedio 3 horas), y que desarrollan cuadros clínicos multisistémicos, siendo el Parathion la sustancia individualmente más utilizada. 6-12 Respecto a los grupos erarios más afectados, nuestros datos coinciden con una revisión sobre suicidios en la Argentina. 15
En esta revisión dos muertes son por errores de medicación (EM) Una de las muertes se produjo en un bebé prematuro en el que se le indicó como suplemento alimentario gluconato de calcio en polvo para diluir y pasar por sonda naso-gástrica. El farmacéutico le dispensó sulfato de sobre y zinc. La enfermera encargada de diluir el polvo no se percató del color azul de la solución y la administró, falleciendo el paciente a las pocas horas. En éste episodio estuvieron involucrados profesionales y sirve para mostrar que, si bien se nos consulta poco por EM provocados por profesionales, existen y suponemos que, al igual que lo que sucede con las consultas por iatrogenia, deben ser muy superiores al de nuestros registros y requeriría otro tipo de intervención para pesquisarlos. La otra muerte se produjo en un paciente de 49 años que había guardado Parathion en el frasco de un medicamento antiespasmódico (Apasmo ®); la esposa; desconociendo este hecho, lo había guardado en el botiquín de medicamentos. A las pocas horas de haber tomado "un chorrito" de la solución el paciente falleció pese a todos los cuidados y antídotos utilizados.14
Respecto a la causa iatrogénica se trata de una adolescente de 16 años con cuadro de síndrome de Lyell, asociado a uso de lamotrigina y ácido valproico, atendida en abril de 1999. 15
En los Estados Unidos las IEL se han incrementado desde los años 60 a la fecha (Nacional Center for Health Statistics) Esto atribuye a un aumento de las intoxicaciones accidentales por medicamentos, en especiales en niños de 5 o más años. 16 En este trabajo sólo una intoxicación de causa accidental tuvo evolución letal. Se trata de un joven de 16 años que atraviesa un campo de trigo recién fumigado con Misil ® (dicamba y metsulfuron metil) y que fallece en la guardia a los pocos días de su exposición)17
De los 20 pacientes con IEL, 11 son de Rosario y 9 proceden del resto de la provincia de Santa FE. Esto enfatiza la importancia regional que tienen los centros de toxicología en la atención y tratamiento de las intoxicaciones severas. Si bien en el período 1977-1984 atendimos cuatro niños intoxicados con Parathion con evolución letal, actualmente en nuestro medio resulta inusual la muerte por intoxicaciones accidentales, esto podría deberse a que las cantidades involucradas son escasas, y que la latencia desde la intoxicación hasta la consulta es corta, lo que origina cuadros clínicos leves. Para discriminar los grupos pediátricos (menores de 20 años) y adultos (20 y más años) nos resulta apropiada la división usada en los reportes anuales de la AAPCC (American Association of Poison Centres): hasta 9 años y de 10 a 19 años (adolescentes) Esto es porque muchas de las características asociadas con ingestiones en niños pequeños difieren de las ingestiones en adolescentes o adultos por las siguientes causas: 16

Ausencia de intenci6n suicida;
Generalmente hay una sola sustancia involucrada;
La sustancia generalmente es no tóxica;
La cantidad usualmente es pequeña y
Los niños son traídos rápidamente a la consulta.

Este es uno de los aspectos que más nos interesa comparar con datos de otros Centros de Toxicología del país.
E1 75% de las IEL ocurren en los primeros 5 años (1990/1994) 1o que seria atribuible a la fácil disponibilidad del Parathion en ese periodo. El Parathion es el tóxico más involucrado como causa de muerte en nuestros registros. 18 En la Argentina en 1991 se restringió su uso en cultivos frutihortícolas y recién en 1994 se prohibió totalmente. La primera restricción, parcial, no tuvo ninguna consecuencia sobre los casos de intoxicación registrados en nuestro servicio, pero si influyó la prohibici6n total (en 1995 se registró la última muerte con Parathion en nuestro servicio). La elevada incidencia de intoxicaciones con Parathion nos motivó a adecuar las medidas terapéuticas en intoxicaciones con organosfosforados (ampollas de atropina de mayor concentración, implementaci6n de bombas de perfusión continua en la administraci6n de la atropina, etc.) 19
No hemos encontrado registros de intoxicaciones graves y/o letales por lambdacialotrina (Karate ®) en humanos. 20 Este es un insecticida piretroide que actúa sobre el SNC de los insectos produciendo hiperexcitabilidad, convulsiones, parálisis y finalmente muerte. El paciente reportado hizo una tentativa de suicidio con cantidades abundantes de este piretroide en concentraci6n del 8,33% y evolucionó con convulsiones, paro respiratorio y muerte. Se descartó intoxicación por inhibidores de colinesterasa pero no el uso simultaneo de otras sustancias. Lamentablemente, al igual que en la mayoría de las muertes reportadas, no se realizaron estudios necrópsicos adecuados. S61o un paciente fue a autopsia (el paciente intoxicado con Misil ©).
Cuando analizamos en otros trabajos el perfil del paciente con una intoxicación aguda por cocaína vemos que 93,5% tienen entre 15 y 39 años y 73,9 % son de sexo masculino. E1 paciente analizado en este trabajo, cuya motivación es la adicción y donde la sustancia involucrada es la cocaína, coincide con el perfil antes analizado ya que tiene 35 años de edad y es de sexo masculino. Es el único caso letal de las intoxicaciones por cocaína atendidas en el Hospital

Clemente Álvarez entre enero de 1990 y abril de 2000. 21

El mostrar las IEL atendidas en el SERTOX entre 1990 y 1999, es el primer paso para comparar nuestros datos con datos similares de otros Centros de Toxicología del país. Se considera que los datos estadísticos de los Centros de Intoxicaciones son útiles como indicadores de exposición a tóxicos, pero no muestran la incidencia real de casos semejantes, ya que no todas las intoxicaciones que ocurren en una región son reportadas a los centros locales, especialmente las intoxicaciones laborales, las tentativas de suicidio y las intoxicaciones comunes y difíciles de tratar.
En medicina laboral se dice que "cada enfermedad provocada por un agente de riesgo laboral nos está mostrando que algo hemos dejado de hacer". 22 Adaptando esa frase alas IEL, significaría que cada caso letal podría estar mostrando un error en el manejo de la sustancia tóxica y/o del paciente. Dicho de otro modo: muchas de estas muertes podrían haber sido evitadas.
En definitiva estos estudios comparativos nos permiten observar las tendencias de las IEL en el tiempo y contribuyen a mejorar el conocimiento de las mismas, adecuar normas de atención y establecer pautas de prevención.

Bibliografía

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    Done AK: Envenenamiento por productos hogareños corrientes. Clín Ped de Norteamérica. Agosto 1970:569-582.
  2. Weisman RS: Certified poison information centers and the role of poison prevention. En: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Sixth Edition. Appleton & Lange, StamFord, 1998. Cap. 115.
  3. Klaassen CD, Eaton DL: Principles of Toxicology. En: Casarett and Doull’sToxicology. The Basic Science of Poisons, Fifth Edition. McGraw-Hill, New York, 1995. Cap. 2.
  4. Evangelista M, Prada DB, Piola J.C: Síndrome de hipersensibilidad a la dapsona. A propósito de un caso. Actas del I Congreso Uruguayo de Toxicología Clínica. Montevideo, Uruguay, 2000.
  5. Piola J.C. Berman JM: Suicidios con tóxicos en Rosario, Argentina, 1977, 1978 y 1979. Actas del V Congreso Latinoamericano de Toxicología. Montevideo, Uruguay, 1980.
  6. Piola J.C., Franchelli E: Tentativas de suicidio con tóxicos en Rosario, 1977-1983. Actas del III Congreso Argentino y IV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de Toxicología. Buenos Aires, 1984.
  7. Piola J.C., Sánchez N.A., Serravalle L: Tentativas de suicidio con tóxicos en ancianos en Rosario, Argentina. Científico PAMI (11):49-52, 1993.